stdorrcgie.by

Заявление на проведение микробиологических исследований.

Главному врачу

ГУ Стародорожский райЦГиЭ

Лобачеву И.В.

  №_________________________    

                                  (№, дата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заказчик: ____________________________________________________,

________ года рождения, проживающего _______________________

_______________________________________________________________,

телефон _____________, просит провести микробиологическое исследование(исследование на кишечную группу инфекций).

Прошу (нужное указать):

 заключить договор на проведение лабораторных испытаний;

 провести лабораторные испытания;

 провести забор материала на испытания (ректальный мазок);

______________________________________________________________________

                                                                (необходимое вписать)

 Оставляю право выбора методов проведения лабораторных испытаний за лабораторным отделом (отметить)

Испытания провести в целях медицинского осмотра.

Прошу результат испытаний отметить в медицинской справке.

Оплату гарантирую.

Методы испытаний/измерений согласованы с заказчиком

 

____________________________________________________________

   Должность, место работы      ФИО Заказчика    Дата         Подпись

 

 

 

Фельдшер-лаборант                             ___________________          _____________

Должность специалиста                                                      ФИО                                подпись

ГУ Стародорожский райЦГиЭ

 

Главному врачу

ГУ Стародорожский райЦГиЭ

Лобачеву И.В.

  №_________________________    

                                  (№, дата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заказчик: ____________________________________________________,

________ года рождения, проживающего _______________________

_______________________________________________________________,

телефон _____________, просит провести микробиологическое исследование(исследование на кишечную группу инфекций).

Прошу (нужное указать):

 заключить договор на проведение лабораторных испытаний;

 провести лабораторные испытания;

 провести забор материала на испытания (ректальный мазок);

______________________________________________________________________

                                                                (необходимое вписать)

 Оставляю право выбора методов проведения лабораторных испытаний за лабораторным отделом (отметить)

Испытания провести в целях медицинского осмотра.

Прошу результат испытаний отметить в медицинской справке.

Оплату гарантирую.

Методы испытаний/измерений согласованы с заказчиком

 

____________________________________________________________

   Должность, место работы      ФИО Заказчика    Дата         Подпись

 

 

 

Фельдшер-лаборант                             ___________________          _____________

Должность специалиста                                                      ФИО                                подпись

ГУ Стародорожский райЦГиЭ

Главный врач


Лобачев Илья Васильевич Телефон: 8 (01792) 31-8-01